| DATI PROPRIETARIO |
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| Nome*Cognome* |
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Sesso* |
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Professione* |
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| Indirizzo* |
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Città*Cap* |
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Provincia* |
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| Data di nascita* (gg/mm/aaaa) |
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Luogo di nascita* |
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E-mail* |
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| Contatto telefonico* |
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TelefonoCellulare |
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Sito internet |
| almeno uno tra cellulare e telefono |
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| DATI CANE |
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| Nome del cane*Sesso del cane* |
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Data di nascita del cane* (gg/mm/aaaa) |
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Razza* |
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| Mantello |
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Marcatura* (n. tatuaggio o n. microchip) |
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Nome pedegree |
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| LOI/LIR |
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Allevatore |
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Indirizzo allevatore |
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| Veterinario |
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Indirizzo veterinario |
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| DATI ASSICURAZIONE |
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| Nr. polizza RC* |
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Compagnia assicurativa* |
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Intestatario polizza RC* |
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| Data stipula RC* (gg/mm/aaaa) |
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Data scadenza RC* (gg/mm/aaaa) |
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| * campi obbligatori |
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1. I corsi sono rivolti ai primi 110 iscritti proprietari di cani residenti nel Comune di Milano in possesso di assicurazione RC e ai loro cani di qualsiasi razza di almeno 3 mesi di età vaccinati e iscritti all’anagrafe canina che non presentino problemi comportamentali quali aggressività, fobie, iperattività, ecc…
2. Una volta inviato il modulo on-line l’iscrizione verrà valutata e verrà inviata una risposta circa l’esito: accettata, accettata con riserva (in mancanza di alcuni requisiti l’iscrizione verrà considerata solo in caso di insufficienza di iscrizioni senza riserva in ordine di data di iscrizione dalle prime alle più recenti), non accettata (per chiusura iscrizioni per il raggiungimento di 110 iscrizioni).
3. L’iscrizione dovrà essere comunque necessariamente confermata all’indirizzo email info@scuolacinofilabalsamo.com; qualora non pervenisse la conferma l’iscrizione verrà annullata e si accetteranno nuove iscrizioni.
4. Il/La sottoscritto/a dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. 445 del 28/12/00
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5. Il/La sottoscritto/a, acquisite le informazioni di cui all’articolo 13 del D.L. nr 196/2003, ai sensi dell’articolo 14 del D.L. nr 196/2003, presta il proprio consenso all’intero trattamento dei propri dati personali e in particolare per attività istituzionali e amministrative dell’associazione ASCEBA
6. Il/La sottoscritto/a solleva da ogni responsabilità l’Associazione per lo Studio del Comportamento e del Benessere Animale per danni provocati da me stesso/a a cose e/o persone e/o dal mio cane durante lo svolgimento dei corsi del “ Conduttore e Cane Educati”.
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